宇陀市立病院臨床倫理指針

未成年者

未成年者であっても判断能力があると診断される限り患者の意志を尊重する。何歳から判断能力を有するかの統一見解はないが、民法では、15歳以上で遺言ができる、米国小児科ガイドラインでは15歳以上からインフォームドコンセントを得るべきとされている。その他の場合には、親権者から同意を得る必要がある。

意志の疎通ができない患者

患者に意識障害があったり、認知症などのため判断能力や意志能力を欠くために、患者の意志が確認できない場合は、家族など代理人から同意を得る必要がある。

（3）輸血療法を拒否する患者について

≪基本方針≫

1. 輸血を拒否する患者に対しては、「相対的無輸血治療」で対応する。
2. いかなる場合も「絶対的無輸血治療」は施行しない。従って、患者から提出される「免責証明書」など、絶対的無輸血治療に同意する内容の書類には署名しない。
3. 患者に対して、当院の絶対的無輸血治療拒否の治療方針、救命処置としての輸血療法の必要性と輸血をしない場合の不利益につき十分なインフォームドコンセントを行うが、病院の方針に同意しない場合は、無輸血治療を行う病院への転院を勧める。
4. 成人以外の患者に対しては、安全で適正な輸血療法を施行する。

注）

相対的無輸血治療→できる限り無輸血治療に努力するが、「輸血以外に救命手段がない」事態に至った場合は輸血を行う治療。

絶対的無輸血治療→いかなる場合でも輸血を行わず、輸血により救命できる可能性があっても輸血を行わない治療。

≪基本的考え方≫

考え方の基本は「十分な対話による意志決定」である。患者や家族・関係者と医療従事者が、相互の情報提供と対話の中で患者の医学的状況や社会的背景について理解し、両者間の信頼関係を構築しながら最善の治療方法を一緒に探り、輸血療法に対する意志決定を行うことが重要である。その中で、当院の輸血に対する方針は、あくまでも相対的無輸血治療であることを十分に説明し、患者・家族等に納得して同意が得られるよう努める。

≪緊急時における考え方≫

基本は「生命の尊重」である。手術時の予期せぬ大量出血のみならず、出血性ショックを呈する救急搬送患者や入院中に病状が急変し輸血療法を必須とする患者など、分秒を争う緊急時においては、救命を第一と考えた輸血治療を選択する。すなわち、相対的無輸血治療を患者や家族に意志に関わりなく行うものとする。なお、詳細については院内「輸血拒否患者への対応」に従う。

（4）蘇生拒否（DNR）の指示について

CPR（心肺蘇生術）は、心肺停止に陥った患者に行われる救急処置であるが、がん等の終末期、老衰、救命の可能性が無いなどの場合、必ずしも有益とはいえない。心肺蘇生の有効性と予想される結果について患者や家族に十分に説明し、理解と合意を得ることを前提とする。その上で、以下の原則に則り判断すると共に指示する。

1. 患者が意志表示できる間に、蘇生に対する希望を確認し、それを尊重する。
2. 患者の意志を確認できない場合で、家族が患者の意志を推定できる場合には、その推定意志を尊重し、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
3. 家族が患者の意志を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合い、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
4. 家族がいない場合及び家族が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。

（5）人生の最終段階における医療について

人生の最終段階を迎えた患者や家族と、医師をはじめとする医療従事者が、患者にとって最善の医療とケアを提供するため、以下の原則に則り、最後まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目した医療を目指す。

1. 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本とした上で、人生の最終段階における医療を進めることが最も重要な原則である。
2. 「人生の最終段階における医療」における医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。ただし、医療・ケアチームでの判断・決定が困難な場合や患者・家族と医療内容等について合意が得られない場合は、倫理・人権委員会の判断を仰ぐものとする。
3. 医療・ケアチームにより可能な限り痛みやその他の不快な症状を十分に緩和し、患者や家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療とケアを行うことが必要である。

医療及びケアについては、厚生労働省の「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」や全日本病院協会の「終末期医療の指針」を参考に行う。

（6）家族が患者の意向と異なる意志決定を行った場合について

基本的には患者の意志が優先されるべきものである。しかし、本当に患者及び家族が十分に正確に理解して熟考した上で、異なる意志決定をしたのかを問い直す必要がある。関連する医療チーム自らもチーム内において、専門家としての方針の合意を行うとともに、患者と家族の意向をくみ取って両者の考えを一致に至らせる可能性を相互のコミュニケーションを通して探るできである。

（7）検査・治療・入退院の拒否、指示不履行について

医療行為によって生ずる負担と利益の説明に努め、その上で、望まない医療行為を患者が拒否できる権利を認める。ただし、感染症法などに基づき、医療行為の拒否は制限される場合があることに注意する。

（8）インフォームドコンセントについて

患者は、わかりやすい言葉や方法で、十分理解し納得できるまで医療に関する説明や情報の提供を受ける権利及び、提供された情報と医療従事者の説明をよく聞き理解した上で、自分の意志で検査や治療などの医療を受けるか受けないかを決める権利がある。
従って、患者と医療従事者が情報と責任を共有して意思決定を行い、共同して医療に取り組めるように、円滑なコミュニケーションとインフォームドコンセントを十分に配慮しなければならない。
インフォームドコンセントの実施にあたっては、「宇陀市立病院インフォームドコンセントガイドライン」に基づき行う。

（9）セカンドオピニオンについて

セカンドオピニオンとは、診療を受けるにあたって、より良い決断をするために、主治医以外の専門的な知識を持った第三者（他の医療機関の専門医師等）に求める「意見」、または「意見を求める行為」で、複数の専門家の意見を聞くことで、より適した治療法を患者自身が選択できることを保障するものです。

1. 当院より他院へのセカンドオピニオンを希望されるときは、患者の意志決定への協力を惜しまない。
2. 当院へセカンドオピニオン受診を希望されるときは、「宇陀市立病院セカンドオピニオンの取扱いについて」により行う。

（10）移植医療について

≪臓器移植法により定められているもの≫

1. 脳死から提供できる臓器→心臓・肝臓・肺・小腸・腎臓・膵臓・眼球(角膜)。ただし、脳死状態での臓器提供は当院では不可能。
2. 心臓停止後に提供できる臓器→腎臓・膵臓・眼球(角膜)。なお、皮膚・心臓弁・血管・耳小骨・気管・骨などの組織については、この法律では規程されていないが移植は可能。家族の承諾のみで提供できる。

≪臓器提供の条件≫

1. 本人の書面による臓器提供の意志表示が確認され、家族（配偶者、父母、兄弟、子、祖父母、孫、同居家族等）が承諾しているとき又は家族がいないとき。
2. 本人の臓器提供の意志が不明（15歳未満を含む）であっても、家族がこれを書面により承諾するときに臓器提供は可能。
3. 脳死状態での臓器提供については、脳死状態での提供が可能な施設に入院し、治療を受けていること。なお、奈良県内では、奈良県立医科大学附属病院・奈良県総合医療センター・天理よろづ相談所病院・市立奈良病院・国立病院機構奈良医療センターの5施設で脳死状態での臓器提供ができる。したがって、他の施設で脳死状態になっても脳死状態での臓器提供はできない。また、脳死下臓器提供のための転院又は患者搬送はできない。

≪家族が臓器提供を申し出てきたとき≫

イ）脳死状態の場合

• 当院は脳死状態での臓器提供ができる施設ではないので不可能である旨を説明する。
• 患者が意志表示カードを所持し、臓器提供の意志表示が記載されていても、心臓停止後の提供のみとなる。

ロ）心臓停止状態の場合

• 提供できる臓器（腎臓・膵臓・眼球(角膜)・組織）を説明する。
• 臓器提供の条件を確認
• 家族に移植コーディネーターの説明を聞く意志を確認し、有りの場合は宇陀市立病院臓器移植コーディネーター（臨床工学科）に連絡。
• 以後の臓器提供の具体的手順については、「院内臓器提供発生時マニュアル」により行う。

院内コーディネーターに連絡がとれない場合は、日本臓器移植ネットワークドナー情報専門フリーダイヤル0120-22-0149に連絡し、今後の指示を仰ぐ。

（11）身体抑制について

身体拘束は身体的、精神的、社会的などの多くの弊害があり、人間としての尊厳を冒すだけでなく、QOLを根本から損なう危険性を有している。しかし、患者の安全を守るうえで、身体拘束の必要性がある場合は、緊急やむを得ない措置として、患者に説明し家族の同意を得たうえで拘束（四肢の抑制、車椅子の安全ベルト、抑制衣、ミトン型手袋等）することがある。

• 身体抑制は、患者の人権を尊重し、倫理的配慮を念頭に置き、患者の生命・安全確保のための最終手段として行うこと。
• 常に必要性や適切性を検討したうえで実施する。
• 抑制の実施及び解除については、医師の指示に基づいて実施すること。
• 患者の生命の危険と身体損傷を防ぐために必要最小限度に実施すること。

身体抑制の実施手順等については、当院「身体抑制マニュアル」により行う。

（12）虐待について

医療機関においては、虐待の可能性に気付く機会が多いことから、虐待の早期発見・早期対応に、医療機関の役割はきわめて重要です。虐待が疑われる場合は、虐待対応マニュアルにより対応を行う。

（13）個人情報保護について

患者の個人情報の保護及び適切な取扱いについては、「宇陀市個人情報保護条例」の規定を遵守し、国の「医療・介護事業者における個人情報保護の適切な取扱いのためのガイドライン」に準じるとともに、「宇陀市立病院個人情報保護方針」及び「個人情報保護に関する対応マニュアル」により行う。

（14）臨床研究について

患者や患者情報を用いた臨床研究を行う場合は、文部科学省・厚生労働省のガイドライン「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に基づき、倫理人権委員会にて審議を行い、患者の人権と医の倫理に配慮するとともに、患者の権利やプライバシーの保護、個人情報の保護の観点から審議を行う。

（15）その他

上記で判断がつかない場合、あるいは特別な問題が生じた場合には、倫理人権委員会で検討するものとする。

宇陀市立病院倫理人権委員会

平成18年8月作成

平成27年11月改訂