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更新日：2022年12月6日
地域密着型サービスの届出について
指定・廃止等の届出について
- 様式第1号（指定・更新申請書）（ワード：22KB）
- 様式第3号（指定変更届）（ワード：19KB）
- 【届出添付書類一覧表】（エクセル：37KB）
- 様式第5号（廃止・休止届出書）（ワード：20KB）
- 様式第7号（指定辞退届出書）（ワード：19KB）
- 付表2～7（エクセル：114KB）
- 勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式）（エクセル：33KB）
- 勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護用）（エクセル：34KB）
- 勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護用）（エクセル：101KB）
- 勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：115KB）
- 組織体制図（参考様式）（エクセル：36KB）
- 経歴書（参考様式）（ワード：35KB）
- 雇用証明書（参考様式）（ワード：63KB）
- 実務経験証明書（参考様式）（ワード：30KB）
- 平面図（参考様式）（エクセル：28KB）
- 設備・備品等一覧（参考様式）（ワード：29KB）
- 居宅面積等一覧（参考様式）（エクセル：31KB）
- サービス提供実施単位一覧（参考様式）（ワード：32KB）
- 誓約書（介護のみ）役員名簿付き（参考様式9-1）（ワード：59KB）
- 誓約書（介護と予防）役員名簿付き（参考様式9-2）（ワード：69KB）
- 介護支援専門員一覧（参考様式）（ワード：33KB）
- 指定に係る誓約書（参考様式）（ワード：27KB）
- 法人の基本情報の変更用（事業所一覧）（エクセル：27KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表一式(令和4年10月～)（エクセル：105KB）
加算等の届出について
【体制届は、新たな加算等の追加・廃止の変更がある場合に届出が必要になります】
- 介護給付費算定等に関する届出書（エクセル：45KB）
- 介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（令和4年10月～)（エクセル：105KB）
- （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：33KB）
- （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護用）（エクセル：34KB）
- （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護用）（エクセル：101KB）
- （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：115KB）
【加算に係る添付書類】
『地域密着型通所介護』
（中重度者ケア加算）
（ADL維持加算）
- （別紙19）ADL維持等維持加算に係る届出書（エクセル：35KB）
- 各要件を満たすことがわかる書類
（認知症加算）
（サービス提供体制強化加算）
『（介護予防）認知症対応型通所介護』
（サービス提供体制強化加算）
(若年性認知症利用者受入加算）
- 要件を満たすことが分かる書類
『（介護予防）小規模多機能型居宅介護』
（サービス提供体制強化加算）
（若年性認知症利用者受入加算）
- 要件を満たすことが分かる書類
『（介護予防）認知症対応型共同生活介護』
（看取り介護加算）
（夜間勤務条件基準）
（若年性認知症利用者受入加算）
- 要件を満たすことが分かる書類
（身体拘束等の適正化）
- 要件を満たすことが分かる書類（例：身体拘束等の適正化のための指針を整備した書類等）
（認知症専門ケア加算）
- 研修修了証の写し
（サービス提供体制強化加算）
『地域密着型介護老人福祉施設』
（看護体制加算1・加算2）
（ユニットケア体制）
（夜勤職員配置加算）
（準ユニットケア体制）
- 平面図（施設基準を満たすことが分かる書類）
- （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表及び資格証の写（エクセル：16KB）
（個別機能訓練体制）
（介護ロボットの導入）
- （別紙22）介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：31KB）
- 各要件を満たすことがわかる書類
（栄養マネジメント加算）
- （別紙11）栄養マネジメントに関する届出書（エクセル：33KB）
- 管理栄養士の資格証の写し
（配置医師緊急時対応加算）
（看取り介護体制）
- （別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書（エクセル：14KB）
- 平面図（要件を満たすことが確認できる書類：看取りに関する指針など）
（認知症専門ケア加算）
- 加算1：「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
- 加算2：「認知症介護者研修」の修了証の写し
（褥瘡マネジメント加算）
（日常生活継続支援加算）
- （別紙12-6）サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：39KB）
- （参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表（エクセル：39KB）
- （参考様式）職員の配置状況（エクセル：30KB）：日常生活支援加算を算定する場合、直近3カ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「（参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表」または、これに準じた書類で記録してください。
（サービス提供体制強化加算）
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