更新日：2021年4月1日

居宅介護支援の届出について

• 指定申請書（ワード：24KB）
• 様式第3号：変更届出書（ワード：38KB）
• 届出添付書類一覧（エクセル：37KB）
• 様式第4号：再開届出書（ワード：31KB）
• 様式第5号：廃止・休止届出書（ワード：32KB）
• 指定更新申請書（ワード：24KB）
• 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について(概要)
• 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について(指定様式)

（各種提出書類の参考様式は下記をご覧ください。）

• 付表13（居宅介護支援）（エクセル：38KB）
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式）（エクセル：37KB）
• 組織体制図（参考様式）（エクセル：36KB）
• 経歴書（参考様式）（ワード：40KB）
• 雇用証明書（参考様式）（ワード：63KB）
• 平面図（参考様式）（エクセル：28KB）
• 介護支援専門員一覧（参考様式）（ワード：34KB）
• 苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式）（ワード：29KB）
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容（参考様式）（ワード：32KB）
• 誓約書（居宅介護支援）役員名簿付き・押印あり（ワード：59KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表一式(令和3年度～)
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：45KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：29KB）
• 特定事業所集中減算届出書（ワード：86KB）
• 特定集中減算報告書（エクセル：51KB）
• （参考）特定事業所集中減算の取り扱いについて

加算に係る添付書類（以下の場合に提出が必要となります。）

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	該当	（参考様式）前年度平均者数算定表（エクセル：30KB）
特定事業所加算	「なし」 以外	（参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：32KB） （別紙10-3）特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書 （参考様式）特定事業所加算算定要件確認表（エクセル：31KB） 主任介護支援専門員研修修了証の写し
ターミナルケアマネジメント加算	あり	（別紙10-3）特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

特定事業所加算を算定する事業所は、毎月記録表を作成し、5年間保存が必要です。下記参考様式をご利用ください。

（参考様式）特定事業所加算遵守状況記録書【保存用】（エクセル：59KB）