○宇陀市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成18年1月1日
告示第17号
第1 目的
この告示は、国民健康保険の診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)について、開示の請求又は依頼があった場合における開示事務に関しその基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護に配慮した被保険者等へのサービスの充実及びレセプトの開示事務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
第2 開示対象レセプトの範囲
原則として、過去5年間分の国民健康保険に係るレセプトを対象とする。
第3 開示請求の取扱いの整理
平成17年4月1日から個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)が施行され、法においては、「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定される(法第2条第1項)ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うこととし、遺族からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応することとすること。
第4 開示請求対象者の範囲
個人のプライバシー保護を図る目的から、次に掲げる者に限り開示請求ができる。
1 被保険者等
(1) 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。以下「被保険者」という。)
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 被保険者からレセプトの開示請求に関する委任を受けた代理人(任意代理人)
(4) 前3号に掲げるもののほか、特別の事由がある者
2 遺族等
(1) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた代理人(任意代理人)
第5 開示事務処理方法
1 被保険者等からの請求の場合
(1) 開示請求に係る書類の提出
開示を請求する者は、「診療報酬明細書等の開示請求書」(様式第1号)を提出しなければならない。受付に当たっては、(別紙1)「診療報酬明細書等の開示を求められる皆様へ(お知らせ)―本人用―」を請求者に対して必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
① 請求者の本人確認の必要性
② 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
③ 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。
④ 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については、開示できない旨
⑤ 請求のあったレセプトが存在しない場合については、開示できない旨
⑥ 診療内容に係る照会については、対応できない旨
⑦ 交付の方法等について
⑧ 交付までの標準的な所要日数について
⑨ 請求に必要な書類について
⑩ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されていない場合もある旨
(2) 請求者の本人確認方法
本人確認等は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提示又は提出を求めて確認すること。
提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には本人の了解を得ること。
① 被保険者による請求の場合
(別紙2)〔「診療報酬明細書等の開示請求書」・「診療報酬明細書等の開示依頼書」の提出等の際請求者・依頼者の本人確認等のために必要な書類〕に記載している書類により確認すること。
また、婚姻等によって、請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
② 法定代理人による請求の場合
法定代理人に係る上記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者又は後見人であることについて、次に掲げる書類(証明できるいずれか。)の提出又は提示を求めて確認すること。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 家庭裁判所の証明書
エ その他法定代理関係を確認し得る書類
③ 任意代理人による請求の場合
任意代理人の本人確認は、上記①に掲げる書類で確認すること。
また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求めて、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認すること。
(3) 開示請求書の受理
請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないこと等を確認した後、請求書を受理し、請求者へ請求書の写しを控えとして手渡すこと。
(4) 保険医療機関等への照会
また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示(部分開示を含む。)することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と、区分する。
なお、回答期限が過ぎても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等の方法により、再度回答を要請するなど適切な対応を図ること。ただし、第1号③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医機関等への確認は要しないこと。
(5) 開示(部分開示を含む。以下同じ。)・不開示の決定
保険医療機関等から、上記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示又は不開示を決定すること。
また、保険医療機関等から部分開示の旨回答があった場合、又は第1号③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合にあっては、部分開示を決定し、当該不開示部分を伏した上で開示すること。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。
① 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により再度回答を要請してもなお回答が得られない場合(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
② 当該保険医療機関等が廃止等の事情により、保険医療機関等に対して上記(4)の照会を行うことができない場合
③ 照会の結果、送達不能で返戻され、都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)に確認してもなお、当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて
調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について、開示の請求があった場合については、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対して上記(4)の照会を行い、上記(5)の決定を行うこと。
なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示についてのお知らせ」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡すること。
(7) 開示の場合の交付方法
① 請求者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)により速やかに請求者に連絡すること。
この場合「親展」扱いで郵送すること。
② 開示を行う際は請求者本人であることを確認本人確認ができる書類(上記(2)に定める方法により行うこと。)及び先に請求者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提出を求めること。
ただし、請求時に本人確認の手段として提出された書類又はその写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
③ コピーレセプトの交付
請求者がコピーレセプトを希望する場合は、請求書の下欄に請求者の署名を受けるとともにレセプト開示受付簿に枚数を記入する。
④ 郵送によるレセプトの開示は行わない。
(8) 不開示又は不存在の場合の連絡方法
不開示の決定を行ったとき又は不存在の場合は、次の書面をもって速やかに請求者に連絡すること。
① レセプトを開示することができない場合は、「診療報酬明細書等の不開示についてのお知らせ」(様式第6号)を送付
② レセプトが存在しない場合は、「診療報酬明細書等の不存在についてのお知らせ」(様式第7号)を送付
(9) 保険医療機関等への連絡
第1号③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示をした旨(開示に関する受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。
(10) 標準事務処理期間
① 開示請求書を受理してから開示及び不開示等の連絡までの事務処理期間は、3箇月程度を目途とすること。
② 特別な事情のため上記①の処理が遅れる場合には、請求者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第8号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。
2 遺族等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼に係る書類の提出
開示を依頼する者は、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第9号)を提出しなければならない。受付に当たっては、(別紙1―2)「診療報酬明細書等の開示を求められる皆様へ(お知らせ)―遺族用―」を依頼者に対して必ず配布するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めること。
① 依頼者の本人確認の必要性
② レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨
③ レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるを得ない旨
④ レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨
⑤ 被保険者の生前の意志、名誉を傷つけるおそれがある場合については、開示できない旨
⑥ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できない旨
⑦ 診療内容に係る照会については、対応できない旨
⑧ 交付の方法等について
⑨ 交付までの標準的な所要日数について
⑩ 開示依頼に必要な書類について
⑪ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されていない場合もある旨
また、依頼者には、次の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させること。
① 保険医療機関等に開示についての意見を紹介し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
② レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
③ レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合は、その理由
(2) 依頼者の本人確認方法
本人確認等は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提示又は提出を求めて確認すること。
提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には本人の了解を得ること。
① 依頼者の本人確認方法
(別紙2)[「診療報酬明細書等の開示請求書」・「診療報酬明細書等の開示依頼書」の提出等の際請求者・依頼者の本人確認等のために必要な書類]に記載している書類により確認すること。
また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
② 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人に係る上記①に掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることについて、次に掲げる書類(証明できるいずれか。)の提出又は提示を求めて確認すること。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 家庭裁判所の証明書
エ その他法定代理人関係を確認し得る書類
③ 任意代理人からの開示依頼の場合
任意代理人の本人確認は、上記①に掲げる書類で確認すること。
また、遺族の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求めて、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
④ 遺族と被保険者の関係の確認等
遺族については、①~③のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票(除票)
ウ 死亡診断書
(3) 開示依頼書の受理
依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないこと等を確認した後、依頼書を受理し、依頼者へ依頼書の写しを控えとして手渡すこと。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認すること。
また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と、区分する。
なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めること。
また、回答期限が過ぎても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等の方法により、再度回答を要請するなど適切な対応を図ること。
(5) 開示(部分開示を含む。以下同じ。)・不開示の決定
保険医療機関から、上記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示又は不開示を決定すること。
また、保険医療機関等から部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示すること。
なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。
(6) 開示の場合の交付方法
① 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第12号)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合「親展」扱いで郵送すること。
② 開示を行う際は依頼者本人であることを確認
本人確認ができる書類(上記(2)に定める方法により行うこと。)及び先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提出を求めること。
ただし、依頼時に本人確認の手段として提出された書類又はその写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
③ コピーレセプトの交付
依頼者がコピーレセプトを希望する場合は、依頼書の外欄に依頼者の署名を受けるとともにレセプト開示受付簿に枚数を記入する。
④ 郵送によるレセプトの開示は行わない。
(7) 不開示又は不存在の場合の連絡方法
不開示の決定を行ったとき又は不存在の場合は、次の書面をもって速やかに依頼者に連絡すること。
① レセプトを開示することができない場合は、「診療報酬明細書等の不開示についてのお知らせ」(様式第13号)を送付
② レセプトが存在しない場合は、「診療報酬明細書等の不存在についてのお知らせ」(様式第14号)を送付
(8) 標準事務処理期間
① 開示依頼書を受理してから開示及び不開示等の連絡までの事務処理期間は、3箇月程度を目途とすること。
② 特別な事情のため上記①の処理が遅れる場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第8号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。
3 「レセプト開示受付簿」の整理
4 関係書類の整理保管等
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管すること。保存年限は、国保連合会からレセプトの送付を受けた日から5年とする。
附 則
(施行期日)
1 この告示は、平成18年1月1日から施行する。
附 則(平成23年告示第42号)
この告示は、平成23年4月1日から施行する。
附 則(平成23年告示第104号)
この告示は、告示の日から施行する。