Author: h-shimin
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第４号様式（第４条の２関係）

心身障害者医療費助成金交付請求書

　　年　　月　　日

　　宇陀市長　　殿

                      　　　　　　　　　　　(申請者)　住  所　　奈良県宇陀市

                                          　　　  　  　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　印

| 金　　　　　　　　　　　　　　 円 |
ただし、　　　　年　　月分　医療費助成金を上記のとおり交付されるよう請求します。
受給資格証 記号・番号 | | 受給者 氏名 | 年　　　　月　　　　日　生
加入医療保険名称 | | 加入医療 保険 記号番号 |
なお、上記金額を次の金融機関に振り込んで下さい。
振　込 口　座 | 銀行 店 | 種 別 | 普通 当座 | 番 号 | | | | | | | | ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 |
◎この欄には医療機関等で受けられた医療等の状況を記入し、該当する領収証明書等を添付してください。

医

療

等

の

状

況

入

院

医療機関：名称　　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

| | 日数・期間 | 総　点　数 | 自己負担支払額
| | 日( 年  月  日～ 年  月  日) | 点 | 円
| 外 来 等 | ① | 医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| | | 日　数 | 総　点　数 | 自己負担支払額
| | | 日 | 点 | 円
| | ② | 医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| | | 日　数 | 総　点　数 | 自己負担支払額
| | | 日 | 点 | 円
| | ③ | 医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| | | 日　数 | 総　点　数 | 自己負担支払額
| | | 日 | 点 | 円
※確認欄 | 保険の自己負担割合（１割・２割・３割） | ※高額療養費の有無 (限度額　　　　　　)
※ 決 定 | | | | | | | 係 | 決裁年月日 | 年　　月　　日
| | | | | | | | 交付年月日 | 年　　月　　日
| | | | | | | | 台帳確認 |

【自己負担額】　－　【高額療養費】　－　【一部負担金】
　（　　　　円）　－　（　　　　円）　－　（　　　　円）　＝　支給額

| | 円 |

　　※欄は記入しないでください。