第４号様式（第４条の２関係）

乳幼　 乳幼児医療費助成金交付請求書

　　年　　月　　日

　　宇陀市長　　殿

                      　　　　　　　　　　　(申請者)　住  所　　奈良県宇陀市

                                          　　　  　  　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	 金　　　　　　　　　　　　　　 円		
　　ただし、　　　　年　　月分　医療費助成金を上記のとおり交付されるよう請求します。	
受給資格証

記号・番号		受給者

氏名	
　　　　年　　　　月　　　　日　生	

加入医療保険名称		加入医療
保険
記号番号		
 なお、上記金額を次の金融機関に振り込んで下さい。	
 振　込
 口　座	                 　銀行
                    店	種
別	普通
当座	番
号								ﾌﾘｶﾞﾅ
名義		
◎この欄には医療機関等で受けられた医療等の状況を記入し、該当する領収証明書等を添付してください。	

医

療

等

の

状

況	
入

院	　　　医療機関：名称　　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		日数・期間	総　点　数	自己負担支払額	
		日( 年  月  日～ 年  月  日)	                         点	                          円	

外

来

等	

①	 　医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			日　数	総　点　数	自己負担支払額	
			                       日	                         点	                          円	

②	 　医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			日　数	総　点　数	自己負担支払額	
			                       日	                         点	                          円	

③	 　医療機関等：名称　　　　　　　　　　　　　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			日　数	総　点　数	自己負担支払額	
			                       日	                         点	                          円	
	
※確認欄	保険の自己負担割合（１割・２割・３割）	※高額療養費の有無 (限度額　　　　　　)	

※

決

定							係	決裁年月日	  　　年　　月　　日	
								交付年月日	　　　年　　月　　日	
								台帳確認		
		
	　【自己負担額】　－　【高額療養費】　－　【一部負担金】
　（　　　　円）　－　（　　　　円）　－　（　　　　円）　＝　支給額		
		                 円		

　　※欄は記入しないでください。